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Rappelons que le cliché radiographique montre par convention le patient vu de face ; sa droite est ainsi à la gauche du cliché. De plus en plus quand le diagnostic hésite, qu’un tableau de décompensation cardiaque et d’affection pulmonaire simultanée est possible, et c’est logique devant une radio de poumons blancs, l’évaluation va vers un scanner thoracique, en urgence ou au cours des hospitalisations en soins intensifs. « Quand c’est une infection virale qui entraîne l’opacité, il n’y a pas de traitement. Autrement dit, un radiologue examinant un cliché des poumons de son patient sans avoir absolument aucune autre information aurait beaucoup de mal à poser un diagnostic.
La pneumopathie d’hypersensibilité est un exemple d’opacités nodulaires de petite taille et qui confluent parfois ensemble ou mieux visibles en surimpression des côtes et des omoplates. La plupart des syndromes interstitiels sont dûs à des causes pulmonaires et pas cardiaques, pas toujours évidentes à diagnostiquer. La surcharge des hiles est alors plus discrète et les opacités sous forme de petites lignes diffuses dans les champs pulmonaires. Le syndrome interstitiel pur ou plutôt alvéolo-interstitiel discret est possible au début de l’OAP cardiogénique ou dans les formes pseudo-asthmatiques sifflantes.
Pleurésie tuberculeuse, Carcinomateuse, Purulente, Hydrothorax, Chylo-thorax… La totalité des 2 hémothorax, les apex et culs de sac doivent être visualisés. Cette échographie couplée à la radiographie de thorax pourrait être une alternative crédible au scanner et permettrait de prendre en charge simplement les syndromes alvéolo-interstitiels les plus fréquents. Une alternative intéressante depuis les urgences ou le service de réanimation est l’évaluation par échographie rapide ciblée du coeur avec évaluation de la fonction cardiaque (fraction d’éjection, HTAP, asymétrie de contraction…) mais aussi du parenchyme pulmonaire, recherchant les atteintes alvéolaires focales.
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- En urgence, les anomalies du parenchyme pulmonaire sont extrèmement importantes mais assez stéréotypées, ce qui fait que dans la plupart des cas en concordance avec la clinique on arrive à un diagnostic assez simple.
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- C’est ce que nous appelons une opacité pulmonaire », indique le Dr Boussouar.
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Devant tout épanchement pleural, il faut rechercher des nodules tissulaires accolés aux parois, reconnus à leur densité différente du liquide d’épanchement (figure 25.13). Ils sont principalement recherchés au niveau des hiles, autour de la trachée et à gauche de la crosse aortique (figure 25.11). Le thorax, y compris en imagerie cardiaque, est un domaine où la tomodensitométrie (TDM) excelle, du fait de sa haute résolution spatiale et du contraste naturel élevé des structures (voir chapitre 4).
La radiographie thoracique de face est un examen qui doit être acquis dans la mesure du possible en incidence postéro-antérieure, patient debout, de face stricte, en inspiration profonde et correctement contrasté, afin d’être interprétable (figure 25.1). Le syndrome interstitiel a une traduction échographique également sous forme de lignes B, artefacts en ring down ou queues de comète, très sensible et précoce notamment en cas d’oedème pulmonaire, avant la traduction radiologique surtout difficile à lire sur des thorax au lit souvent difficiles à lire avec précision. “Cela demande d’investiguer cette opacité, en premier lieu par un examen médical méticuleux qui va guider les examens complémentaires (prise de sang qui donne des arguments en faveur d’une infection par exemple), parfois une fibroscopie, avec ponction éventuelle et analyse histologique” informe le Dr Boussouar. ► “Dans un contexte aigu, une opacité pulmonaire peut avoir des causes infectieuses comme la grippe, la Covid-19, une infection bactérienne (à Pneumocoque par exemple) ou fongique -due à un champignon)” informe le Dr Boussouar. L’échographie pulmonaire au lit du patient détecte souvent mieux le pneumothorax que la radiographie thoracique, notamment aux urgences. Une opacité pulmonaire se traduit par une augmentation de la densité, comparativement au parenchyme pulmonaire adjacent, c’est-à-dire par une image plus « blanche ».
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Plus rarement, elle peut être due à une diminution du débit pulmonaire par obstacle sur les artères pulmonaires (certaines cardiopathies congénitales, coeur pulmonaire chronique embolique) causant une diminution de la trame vasculaire et une hyperclarté distale. Il est accompagné très souvent d’un épanchement pleural en règle générale, bilatéral (figure 35).